【 支气管扩张概述】
支气管扩张
指不可逆的局部支气管扩张,常伴有感染,与多种因素有关,某些为先天性或遗传性.
支气管扩张可局限于一个肺段或肺叶,也可弥漫性分布累及一侧肺或双侧肺的多个肺叶.
病因学和发病机制
先天性支气管扩张较少见.由于肺的外周不能进一步发育,导致发育支气管呈囊状扩张.获得性支气管扩张症是由于：(1)因感染,吸入毒性化学物质,免疫反应或血管畸形影响支气管营养从而导致支气管壁直接破坏；(2)因肺不张或肺实质体积缩小,对气道壁牵拉增加造成的机械改变,导致支气管扩张和继发感染.细菌的内毒素和蛋白酶,来自循环或肺内炎症细胞的蛋白酶,过氧化物和抗原抗体复合物等均可导致支气管壁破坏.支气管肺泡灌洗液中大量激活的中性粒细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶G和中性粒细胞基质金属蛋白酶MMP-8,随中至重度支气管扩张症病情严重度增加而增加.抗α1 -胰蛋白酶和抗凝乳蛋白酶的抗蛋白酶可蛋白分解或氧化裂解成低分子,从而对细胞外基质酶所破坏的保护作用减少.通过检测痰中促炎细胞因子,白介素-1β(IL-1β),IL-8和肿瘤坏死因子α以及证明化学因子,细胞因子与支气管内细胞相互作用,提出这样一个假设,即上述相互作用可导致某些炎症细胞的聚集和活化,影响其生存,并调节作为支气管扩张症主要特征的炎症的发展.影响炎症部位免疫反应,细胞信号传导和浆液渗出的一氧化氮可造成支气管扩张症炎症反应的持续存在,同正常人及吸入皮质激素的支气管扩张症病人比较,支气管扩张症病人呼出的一氧化氮增加.
引起支气管扩张常见的病因包括严重肺炎(尤其是儿童并发麻疹,百日咳或某些腺病毒感染)；坏死性肺部感染如肺炎克雷白杆菌,葡萄球菌,流感病毒,真菌,分枝杆菌以及较罕见情况下的支原体感染；任何原因引起的支气管阻塞(如异物,肿大淋巴结,粘液嵌塞,肺癌或其他肺肿瘤).各种慢性致纤维性肺疾病(如吸入性肺炎,吸入有害气体或硅石,滑石粉,酚醛塑料等颗粒)也可引起支气管扩张.免疫缺陷,包括AIDS以及其他各种获得性,先天性和遗传性异常,使机体对感染的易感性增加或损害呼吸道防御,是较少见但却是重要的致病因素.尽管自从广泛应用抗生素治疗并对儿童作免疫接种后,支气管扩张症的发病率和死亡率均有下降,但作为囊性纤维化表现之一的支气管扩张症仍很常见(参见第267节).
除内脏异位和鼻窦炎外,支气管扩张症也是Kartagener综合征的一个特征.Kartagener综合征是原发性纤毛不活动(PCD)综合征的一个亚型.在这些综合征中,纤毛细胞器的结构或功能异常,使粘液纤毛清除功能障碍,导致化脓性支气管感染和支气管扩张症,以及慢性鼻炎,浆液性中耳炎,男性不育,角膜异常,窦性头痛和嗅觉减退.支气管扩张症亦见于Young综合征,该病的特征为阻塞性精子缺乏,慢性鼻窦和肺部感染,精子生成正常,附睾窦扩大充满精子,附睾窦体则为非晶体物质而无精子.但无PCD综合征中所见的纤毛异常,以及囊性纤维化病特征性的遗传和电解质异常.在先天性无输精管者(约占阻塞性精子缺乏的6%)亦未见遗传突变.
一种少见的支气管扩张类型可见于变应性支气管肺真菌病(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)：近端支气管的扩张远大于中度大小的亚段支气管或在特发性支气管扩张症中所见的外周支气管.支气管壁的损害被认为是由于寄生的产蛋白酶真菌(绝大多数为烟曲菌)的免疫反应,它使得致病微生物,炎症及其破坏持续存在.对曾报道的支气管扩张症与自身免疫性疾病,如风湿性关节炎,SjÖgren's综合征,桥本甲状腺炎和溃疡性结肠炎的关系尚无满意的解释.
病理生理学
支气管扩张可为单侧或双侧,大多数位于下叶,但也常发生于右肺中叶和左上肺舌叶.传统上根据病理和X线表现将其分为圆柱状,曲张状或囊状.然而,这种区分临床价值不大.最近,病理与高分辨率及螺旋CT特征的相关已使这种分类趋于弃用.
病理上,支气管壁显示广泛的炎症性破坏,慢性炎症,粘液栓子和纤毛脱落.邻近的间质和肺泡区受到破坏,组织再生和纤维化,导致肺容积缩小.支气管扩张症常伴慢性支气管炎和/或肺气肿以及一定程度的纤维化.
病理改变的程度和特点决定本病的功能和血流动力学异常,通常包括肺容积缩小和气体流速下降,通气/血流失调和缺氧.可见支气管动脉和肺动脉广泛吻合,伴支气管动脉明显增粗.支气管静脉和肺静脉吻合亦增加,上述结果增加局部血流,右向左分流和低氧血症,导致晚期出现肺高压和肺心病.
症状和体征
支气管扩张可发生于任何年龄,往往开始于幼儿期,但症状可能在若干年之后才出现.症状的严重度和特点因人而异,即使同一病人,其表现亦可随时间不同而不同,很大程度上取决于病变范围,以及是否合并慢性感染及其感染的范围.多数病人有慢性咳嗽,咳痰,这是最具特征性和最常见的症状,但少数情况下,病人可无症状.初期症状不明显,往往于呼吸道感染之后出现明显症状,并经历数年逐渐加重.常见的发病方式是严重肺炎,症状未能完全消退,并持续咳嗽,咳痰.随病情进展,咳嗽时痰量增多.典型的规律是晨起,傍晚和临睡时症状明显；许多病人在其他时间几乎没有咳嗽.痰的性质与支气管炎相似,并无特征性.少数病程较长者,痰量多,静置可分成三层：上层为泡沫状,中层为绿色且浑浊,底层为稠厚的脓液.咯血常见且可能是首发和唯一的主诉,咯血为毛细血管腐蚀,有时为支气管动脉和动脉吻合引起.亦常见反复发热或胸痛,伴或不伴明显的肺炎.出现上述症状即可作出支气管扩张症的诊断.晚期伴慢性支气管炎和肺气肿时,可有喘息,气促和其他呼吸功能不全及肺心病的表现.
体征无特征性,但肺部任何部位的持续性湿啰音可能提示支气管扩张症.气流阻塞征(呼吸音减弱,呼气延长或喘鸣)在吸烟的病人明显于不吸烟病人.病变广泛且持续慢性感染者可有杵状指.
诊断
上述症状和体征提示支气管扩张,胸部X线检查示肺纹理增深(由于外周支气管纤维化和管内分泌物潴留),聚拢(由于肺不张),"轨道征",由于外周支气管炎症和纤维化),蜂窝状区,伴有或不伴有液平面的囊性区.偶尔X线也可正常.胸部高分辨率CT(HRCT)(1~2mm层厚)已基本上取代支气管造影.采用10mm校正,扩张的小支气管可能不被显影,但HRCT良好的分辨率所提供的结果可与支气管造影媲美,甚至优于后者.广泛采用HRCT显示支气管扩张症要比依靠临床和胸片作出的诊断更为常见.
典型的CT改变为扩张的支气管,表现为"轨道征","戒指征",即扩张支气管内腔直径大于邻近血管横断面1.5倍以上,多个受累区域内的"葡萄串征".由于肺实质的破坏,这些扩张的中等大小支气管几乎可延伸至胸膜.其他改变为支气管壁增厚,气道阻塞(表现为透亮度降低,如由于粘液嵌塞或气体陷闭),有时尚有实变.
对拟手术者可考虑做螺旋CT,至少有一项研究表明其在判断支气管扩张症的程度和在某一肺段中的分布方面优于HRCT,但由于其增加X线暴露从而妨碍其替代HRCT作为常规方法.HRCT可采用或不采用增强.具体方法依病人临床情况而定.然而支气管内大量分泌物或血液或急性支气管肺炎,可导致对CT征象判断错误.伴随气腔实变(如肺炎)出现的可逆性支气管扩大不应与真正的支气管扩张混淆.支气管扩张症常伴有慢性支气管炎且表现相似,但反复的咯血,发热,胸痛和X线异常有助于支气管扩张症与慢性支气管炎鉴别.应排除分枝杆菌和真菌感染,因它们是可治愈的.痰培养,支气管灌注,真菌抗原或抗体血清学检查,甚至适当组织(而非血管丰富的支气管扩张)活检可予考虑.对无囊性纤维化病且免疫损害宿主,当CT显示多发小结节伴支气管扩张时,分枝杆菌和胞内分枝杆菌复合体(MAIC)培养可阳性,某些病人,MAIC肉芽肿提示发病而非仅仅为MAIC寄生.
如病变为单侧或在近期内出现,应作纤维支气管镜检查以排除肿瘤,异物或其他局限性支气管内异常.通常首先行HRCT检查以预先给支气管镜操作者提供最大限度的信息,但为获得确切的病理诊断,仍需气管镜检查.
尚应检查有无相关病变,尤其是囊性纤维化病,免疫缺陷和先天性异常.这类检查对有症状的年轻患者以及反复发生严重感染的病人尤为重要.如果X线显示支气管扩张主要位于肺尖或上叶须考虑囊性纤维化病.胰腺功能障碍多见于儿童,在成人不常见,并以肺部表现为突出.囊性纤维化病的诊断依赖于汗液检测结果(参见第267节).遗传学检查对那些有原因不明的支气管扩张而胰腺功能和汗液电解质正常的不育患者具有参考价值.
反复发生慢性鼻窦和肺部症状的男性不育者应考虑Young综合征,前者较囊性纤维化症和PID综合征更为常见.囊性纤维化症基因的突变可见于某些输精管异常患者,但尚未见于Young综合征.
免疫球蛋白缺陷可通过检测血清Ig浓度来确定(参见第146和第147节).如血清蛋白电泳显示低水平γ-球蛋白,则需检测血清IgG,IgA和IgM.即使IgG或IgA总体水平正常,某些IgG亚型缺陷亦与鼻窦肺部感染相关,对原因不明的支气管扩张症应检测IgG亚型.α1 -抗胰蛋白酶(α1 -抗蛋白酶抑制物)缺陷偶可见于支气管扩张症,如α1 -球蛋白值低则应考虑α1 -抗胰蛋白酶缺陷,并可通过对流免疫电泳分型加以确定
X线检查可发现气管或支气管软骨及结缔组织的先天性异常.气管-支气管扩大病(Mounier-Kuhn综合征)者,气管的宽度达正常的2倍以上.罕见的Williams-Campbell综合征患者段支气管远端软骨完全或部分缺如,在婴儿期即出现喘鸣和呼吸困难；支气管镜,CT或新的显像技术可显示受累支气管吸气时呈气囊状,呼气时萎缩.
黄指甲综合征系淋巴系统先天性发育不全所致,特点为指甲增厚,弯曲,呈黄灰色,以及原发性淋巴水肿.部分患者有渗出性胸腔积液和支气管扩张症.
变应性支气管肺曲菌病患者对真菌抗原出现风团和红肿反应,血清IgE值升高,对烟曲菌或其他真菌的血清沉淀素值升高,常有血和痰嗜酸性粒细胞增高,结合临床症状可作诊断.
支气管扩张 肺心病
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